Cytostatica

Cytostatica zijn geneesmiddelen die gebruikt worden bij de behandeling van kanker. Cytostatica kunnen een gevaar opleveren voor de gezondheid als medewerkers er beroepsmatig mee in aanraking komen. Sommige zijn kankerverwekkend of schadelijk voor de voortplanting. Cytostatica kunnen worden opgenomen in het lichaam via de huid, bloedcontact en door inslikken en inademen.

Gebruik van (semi) gesloten systemen cytostatica

Een gesloten systeem is een systeem waarbij tijdens de bereiding bij overdruk geen lucht vanuit de cytostaticumflacon in de omgevingslucht terecht kan komen. Een voorbeeld van een gesloten systeem is een systeem met een disposable spuit + een systeem met veiligheidspal en naald + een speciale spike met ballon + een vial.
Bij een semi-gesloten systeem kan lucht tijdens de bereiding bij overdruk uit de cytostaticumflacon wel in de omgeving terechtkomen. Dat gebeurt na het passeren van een filter. Een semi-gesloten systeem kan bestaan uit een zijlijn die gevuld is met neutrale vloeistof uit een infuuszak. Via een naaldvrije aansluiting op de kunststofnaald wordt de vloeistof uit de zak opgetrokken om het cytostaticum op te lossen. Op de vial is een spike bevestigd met een 0,2 micron hydrofoob filter ter voorkoming van aërosolen. Via de luer-lock aansluiting op de spike wordt de spuit met de neutrale vloeistof leeg gespoten om het cytostaticum op te lossen in de vial.

Randvoorwaarden:

Om blootstelling aan aerosolen te voorkomen moet gebruik worden gemaakt van gesloten systemen die voorzien zijn van luer lock aansluitingen en verbindingen. Bij kortdurende infusen kan ook een geborgde naald-septumverbinding worden gebruikt.

Protocol besmet monstermateriaal

Uitwerpselen van patiënten zoals bloed, urine, braaksel worden soms als monster aan het laboratorium aangeboden. Dit soort monsters, met cytostatica besmet, moet worden gemarkeerd. Dit geldt zowel voor indieners (verpleegafdelingen. dagbehandeling, bloedafname) en verwerkers (laboratoria).

Randvoorwaarden:

Het transport vindt alleen plaats door personeel dat aantoonbaar op de hoogte is van de risico's bij het omgaan met cytostatica.

Vervoer van monster die mogelijk besmet zijn met cytostatica mag alleen indien deze in een lekdichte zak in een afgesloten container/koffer zitten. Op de container/koffer moet met een sticker duidelijk de inhoud vermeld staan, met gevaarsaanduiding.

Bron(nen):

Centrale bereiding cytostatica

Bereiding van cytostatica dient te worden gedaan in een ruimte die is ingericht  volgens de richtlijn GMP voor ziekenhuisfarmacie. Dit kan alleen in de centrale ziekenhuisapotheek.

Randvoorwaarden:

  • Er wordt gebruikgemaakt van een veiligheidswerkbank met `laminaire flow' techniek. Deze veiligheidswerkbank moet een directe afvoer naar buiten hebben.
  • Recirculatie van de afgezogen lucht dient voorkomen te worden.
  • Daarnaast moet de organisatie beschikken over procedures voor de aanschaf, het onderhoud (met name het testen en vervangen van speciale filters (HEPA) en het gebruik van veiligheidswerkbanken.
  • In dezelfde ruimte worden geen andere werkzaamheden gelijktijdig verricht en bevinden zich alleen personen die bij de bereiding van cytostatica betrokken zijn
  • Zorg ervoor dat de ruimte voorzien is van een bord waarop duidelijk staat aangegeven dat er met cytostatica wordt gewerkt.. Het onderschrift attendeert de medewerker op specifieke, noodzakelijke maatregelen

Bron(nen):

Werkinstructie veegproeven cytostatica

Werkplekken waar met cytostatica wordt gewerkt moeten goed worden schoongemaakt. Vaststellen of een werkplek goed is schoongemaakt vindt plaats met behulp van veegproeven. 

Voorkomen van verspreiding van cytostatica binnen de afdeling en daarbuiten is belangrijk. Onbeschermd huidcontact met besmette oppervlakken is de belangrijkste blootstellingsroute voor medewerkers.

Elke organisatie waar met cytostatica wordt gewerkt, dient een protocol op te stellen om gerichte veegproeven uit te voeren. In werkinstructies dient per ruimte aangegeven te worden op welke wijze hier uitvoering aan wordt gegeven. In het protocol dient ook aangegeven te worden welke acties er genomen worden indien er sprake is van overschrijding van de grenswaarden.

De werkinstructie heeft als doel om de schoonmaak en schoonmaakprocedure te controleren.

Randvoorwaarden:

Het opstellen van de werkinstructie en het uitvoeren van de veegproeven is een verantwoordelijkheid van de werkgever. In de praktijk wordt dit vaak uitgevoerd door arbo-deskundigen.

Bron(nen):

- Meetstrategie en werkinstructie veegproeven cytostatica, november 2016.

Protocol besmet wasgoed cytostatica

Uitwerpselen van patiënten zoals urine, faeces, maar ook zweet kunnen tot 7 dagen na de chemokuur cytostatica bevatten. Lakens en kussenslopen kunnen daarom besmet zijn met cytostatica en moeten volgens een apart protocol worden afgehaald en gewassen.

Protocol afhalen beddengoed:

  • Neem een plastic waszak mee naar de patiëntenkamer
  • Trek op de patiëntenkamer handschoenen aan.
  • Alleen als de deken nat is, dient u hem te verschonen. In andere gevallen kunt u hem van het bed halen en nog een keer gebruiken.
  • Ontdoe hoofdkussens van de kussenslopen.
  • Leg kussenslopen op het bovenlaken.
  • Pak het onderlaken bij het hoofdeinde vast en rol dit naar onderen, naar het voeteneinde.
  • Sla het ingestopte deel van het onderlaken bij het voeteneinde als laatste over het totale verzamelde beddengoed heen, waardoor het minst besmette deel aan de bovenkant zit. Deponeer het wasgoed direct in de plastic waszak naast het bed, bestemd voor linnengoed.
  • Nu trekt u de handschoenen uit om besmetting van het schone beddengoed te voorkomen.
  • U kunt het bed weer opmaken zonder handschoenen aan.
  • Handen wassen als u klaar bent zodat u met schone handen de kamer verlaat.
  • Gebruikte handschoenen als besmet afval afvoeren.

Randvoorwaarden:

De matrassen vormen ook een aandachtspunt. Deze kunnen besmet raken als geen beschermend plastic wordt gebruikt. De matrassen dienen daarom voorzien te worden van een plastic hoes.

Bij de reiniging op de verpleegafdeling of in de beddencentrale moet met mogelijke besmetting rekening worden gehouden door het gebruik van een gecontroleerd schoonmaakprotocol. Het veegprotocol is ook hier van toepassing.

Schoonmaakprotocollen cytostatica

Schoonmaakprotocollen beschrijven de normale dagelijkse reiniging. Regelmatig nat reinigen is noodzakelijk. Veel ziekenhuizen gebruiken een "droge" schoonmaakmethode. Schoonmaakmethoden worden periodiek (bij voorkeur 1 keer per jaar) gecontroleerd door het nemen van veegmonsters.

Algemeen:

  • De schoonmaker draagt handschoenen die voldoen aan de norm NEN 374.
  • Na elke ruimte wordt er gebruik gemaakt van nieuw schoonmaakmateriaal en water.
  • Er moet van schoon naar vuil gewerkt worden en daarbinnen van hoog naar laag.
  • Voor het reinigen moet zoveel mogelijk gebruik worden gemaakt van niet-agressieve, pH-neutrale of licht-alkalische schoonmaakmiddelen
  • De vloer van patiëntenkamers wordt dagelijks (droog) gereinigd en minimaal 1 keer per week (op een vaste dag) nat.
  • De vloeren van sanitaire ruimten en spoelruimten dienen dagelijks nat te worden gereinigd.
  • Zorg voor werkinstructiekaarten per soort ruimte. Deze zijn bedoeld om medewerkers die schoonmaken praktische aanwijzingen te geven voor hun dagelijkse werk.
  • Het is noodzakelijk dat medewerkers van de huishoudelijke of schoonmaakdienst aantoonbaar voorgelicht en geïnstrueerd worden. Dit verdiend extra aandacht van hun leidinggevenden en van de afdeling zelf. Vooral afdelingen met steeds wisselende schoonmakers lopen extra risico op ongewenste verspreiding van cytostatica.
  • De afdelingen waar cytostatica gebruikt worden, hebben regelmatig overleg met de huishoudelijke of schoonmaakdienst over de uitvoering en naleving van de afspraken uit de schoonmaakprotocollen cytostatica. Ook verbeterpunten worden besproken.

Patiëntenkamer:

  • Reinig eerst de vloer. Begin daarbij met het gedeelte dat het minst besmet
is. Dit voorkomt dat cytostaticaresten zich verspreiden.
  • Reinig deurknoppen, schakelaars, handgrepen, spiegels enzovoort.
  • Reinig wanden.
  • Reinig wasbakken en kranen.
  • Reinig het sanitair

Sanitaire ruimten:

Beschouw het gehele interieur van sanitaire ruimten vóór reiniging als besmet.

Reinig de sanitaire ruimte in de onderstaande volgorde:

  1. Kranen;
  2. Wasbakken;
  3. Vloer (vloer naast toiletpot als laatste)
  4. Toiletbril;
  5. Toiletpotten inwendig

Randvoorwaarden:

De schoonmaker draagt handschoenen. Na elke ruimte wordt er gebruik gemaakt van nieuw schoonmaakmateriaal en water. Er moet van schoon naar vuil gewerkt worden en van hoog naar laag. De patiëntenvloer wordt dagelijks (droog) gereinigd en minimaal 1 keer per week (op een vaste dag) nat. de vloeren van sanitaire ruimten en spoelruimten dienen dagelijks nat te worden gereinigd. Voor het reinigen moet zoveel mogelijk gebruik worden gemaakt van niet-agressieve, pH-neutrale of lichtalkalische schoonmaakmiddelen. Sanitaire ruimten

Beschouw het gehele interieur van sanitaire ruimten vóór reiniging als besmet.

De meest besmette plaatsen zijn (in volgorde):

  1. Toiletpotten inwendig
  2. Toiletbril
  3. Vloer naast toiletpot
  4. Kranen
  5. Wasbakken/douchevloer

Het is noodzakelijk dat medewerkers van de huishoudelijke dienst goed voorgelicht en geïnstrueerd worden. Dit verdiend extra aandacht van hun leidinggevenden en van de afdeling zelf. Vooral afdelingen met steeds wisselende schoonmakers lopen extra risico op ongewenste verspreiding van cytostatica.

Zorg voor werkinstructiekaarten per soort ruimte.

Werkinstructiekaarten zijn bedoeld om medewerkers die schoonmaken praktische aanwijzingen te geven voor hun dagelijkse werk.

Wijs per afdeling een zogenoemde aandachtsvelden schoonmaak aan die contact onderhoudt met de huishoudelijke dienst en er (mede) op toe ziet dat de gemaakte afspraken worden nagekomen.

De schoonmaakprotocollen moeten bekend zijn bij de medewerkers

Werkinstructiekaarten per soort ruimte moeten beschikbaar zijn

Toiletten met deksel + instructie voor patiënten (cytostatica)

Het toilet vormt een potentiële bron van besmetting bij patiënten die cytostatica-kuur volgen. In de periode na toediening van de cytostatica kunnen uitwerpselen (ontlasting, urine, zweet) hoge doses cytostatica bevatten. De concentratie is het hoogste in de eerste uren na de toediening en neemt af met de tijd. De wijze waarop en de snelheid waarmee het lichaam de cytostatica uitscheidt verschilt per cytostaticum. Over het algemeen zijn na zeven dagen de cytostatica uit het lichaam verdwenen.

  • Laat de patiënt zelf naar het toilet gaan.
  • Geef de patiënt (ook heren) het advies om te gaan zitten.
  • Het toilet dient twee keer door gespoeld te worden met een afgesloten deksel.
  • Laat de patiënt daarna de handen wassen.
  • Laat bezoekers gebruik maken van een openbaar toilet en niet van het patiëntentoilet.

Randvoorwaarden:

  •  Het toilet dient voorzien te zijn van een deksel.
  • Aan de buitenzijde van het toilet dient duidelijk aangegeven te worden (sticker) dat het toilet in de risicoperiode is gebruikt en dus besmet kan zijn met cytostatica. Het cytostatica-schoonmaakprotocol dient gevolgd te worden.
  • Het toilet dient te worden schoongemaakt door medewerkers die daar aantoonbaar voor zijn opgeleid en de juiste hulpmiddelen hebben.
  • Het schoonmaakprotocol dient bij de schoonmaakmedewerker aanwezig te zijn.
  • Het toilet dient dagelijks gereinigd te worden volgens de schoonmaakprocedure

Gebruik van juiste bedpanspoeler voor de afdeling oncologie (cytostatica)

Direct na behandeling kunnen de excreta van een patiënt nog aanzienlijke hoeveelheden cytostatica bevatten. Bij het afvoeren van faeces, urine en andere lichaamsvloeistoffen moet daarom worden voorkómen dat medewerkers hieraan worden blootgesteld. Bedpannen en urinalen moeten daarom verantwoord en hygiënisch gereinigd en gedesinfecteerd worden in een daarvoor geschikte bedpanspoeler. Deze dient te voldoen aan de onderstaande technische eisen en te worden geplaatst in een daartoe geschikte spoelruimte.

De bedpanspoeler moet zijn voorzien van een zogenaamd omkeermechanisme voor bedpannen en urinalen.

Geadviseerd wordt de bedpanspoeler ook geschikt te maken voor

  • bokalen
  • urine-emmers
  • po-emmers, afkomstig uit de postoel
  • braakemmers/bekkens, zodat deze niet handmatig hoeven worden leeggegoten en zonder morsen zijn te plaatsen.

Na het sluiten van de bedpanspoeler, is de spoelruimte volledig afgesloten en worden alle dampen en vrijkomende stoffen via het rioolsysteem afgevoerd.

Op een Oncologie afdeling, wordt een apart programma met reinigingsmiddel toegepast.

Bij het einde van het programma worden alle dampen met een ventilatorsysteem via de afvoer afgevoerd, bij het openen van de deur is de ruimte damp vrij, (geen warmte belasting in de ruimte) en de producten hebben een temperatuur van niet hoger dan 50 graden.

Randvoorwaarden:

  • Bij de aanschaf van een bedspanspoeler wordt voldaan aan de technische en hygiënische eisen (o.a. vastgelegd in de richtlijnen van de WIP)
  • Bij de aanschaf van de bedpanspoeler is vastgelegd wie (leverancier of technische dienst) het onderhoud verricht, zowel tijdens als na de garantieperiode.
  • Er wordt een logboek bijgehouden. In het logboek worden preventief onderhoud, verhelpen van storingen (inclusief aard van de storing) en verwisselen van chemicaliëncontainers genoteerd, onder vermelding van de stand van de procesteller en de datum.
  • Er is vastgelegd wie verantwoordelijk is voor regelmatige handmatige reiniging van de apparatuur
  • De data van periodiek preventief onderhoud en van de kalibraties worden van tevoren in een tijdsschema vastgelegd.
  • als onderdeel van het onderhoud wordt de bedpanspoeler regelmatig gedesinfecteerd, inclusief de waskamer, breektank en het gehele leidingsysteem.
  • De bedpanspoeler staat opgesteld in de spoelruimte. De spoelruimte is zo ingericht dat schone bedpannen en urinalen goed gescheiden van de vuile kunnen worden opgeslagen.
  • Personeel is aantoonbaar geïnstrueerd in het juiste gebruik van de bedpanspoeler.

https://www.rivm.nl/werkgroep-infectie-preventie-wip/wip-richtlijnen/ziekenhuizen-zkh

Protocol bij calamiteiten (noodset) (cytostatica)

Voor elke besmetting met cytostatica van personen of de omgeving geldt een specifieke aanpak met adequate hulpmiddelen. Het werk moet zo georganiseerd worden dat bij eventuele incidenten de omvang van de schade beperkt blijft.

Zorg dat er de juiste en voldoende noodsets (in spill-box) aanwezig zijn. Bij incidenten met cytostatica worden twee soorten noodsets geadviseerd:

  1. Noodset (met antidota) bij extravasatie bij patiënt of medewerker. Deze noodset kan ook inactivatiemiddelen bevatten, als men er voor kiest deze noodset breder in te zetten, bijvoorbeeld bij besmetting van voorwerpen.
  2. Noodset (voor incidenten of calamiteiten) voor verpleegafdelingen, poliklinieken en dagbehandeling.

Belangrijke punten bij het optreden van een calamiteit met cytostatica:

  • Waarschuw eerst een collega.
  • Neem de tijd om de besmetting rustig en gecontroleerd op te ruimen.
  • Houd het besmette gebied zo klein mogelijk en zorg ervoor dat het aantal betrokken medewerkers minimaal is.
  • Zorg ervoor dat een tweede collega ondersteuning kan bieden bij de opruimwerkzaamheden.
  • Pak de spill-box.
  • Zet het SZA-vat naast het besmette gebied.

Zorg dat de medewerkers het calamiteitenprotocol kennen en er naar kunnen handelen. Oefen het calamiteitenprotocol cytostatica regelmatig.

Randvoorwaarden

  • Medewerkers dienen aantoonbaar de inhoud van het calamiteitenprotocol te kennen.
  • Het protocol dient regelmatig geoefend te worden.
  • Elke afdeling dient de juiste noodset/spill-box te hebben.
  • De noodsets/spill-boxen dienen op een voor een ieder bekende vaste plek geplaatst te worden.
  • De inhoud van de noodset dient regelmatig gecontroleerd te worden door de afdeling.

Gebruik persoonlijke beschermingsmiddelen cytostatica

Als beheersmaatregelen onvoldoende werken of niet mogelijk zijn, dan moet men zich beschermen tegen gevaren met hulp van persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM). PBM's zijn voor het werken met cytostatica zijn handschoenen, adembescherming, spatschermen en schorten.
Werp de gebruikte PBM's na gebruik onmiddellijk in de SZA-bak, voorzover het wegwerpartikelen betreft. Cytostatica zijn te verwijderen met een neutrale of basische zeepoplossing. daarom geldt het advies duurzame materialen zoals een ruimzichtbril, gelaatsmasker of een pincet grondig te reinigen en goed uit te spoelen met water uit de kraan. Daarna zijn ze klaar voor hergebruik.

Randvoorwaarden

  • Handschoenen: voldoen aan NEN-EN 374 “beschermende handschoenen tegen chemicaliën en micro-organismen. Indien de handschoenen voldoen aan de medische norm EN 455 vraag dan de leverancier om testrapporten waarbij de handschoen is getest op diverse cytostatica.
  • Informeer de medewerkers om tijdens de werkzaamheden de blote huid niet aan te raken met de (potentieel besmette) handschoenen.
  • Het gebruik van handschoenen tijdens het wassen van de patiënt en het beddengoed afhalen lijkt de handen grotendeels te beschermen.
  • Overschorten: zijn gemaakt van niet-vezelend, waterafstotend materiaal dat bestaat uit een polyethyleencoating. Ze hebben een rugsluiting, lange mouwen met een manchet en een afwijkende kleur ten opzichte van andere schorten.
  • Ademhalingsbescherming: Bij calamiteiten met poedervormige cytostatica is een volgelaatsmasker met een P3-filter of ademlucht noodzakelijk. Ademlucht zal worden gedragen door leden van het BedrijfsHulpverleningsteam. Zij hebben hiervoor dan ook een training gevolgd. Voor overige situaties kan worden volstaan met een mondmasker klasse FFP2
  • Veiligheidsbril of gelaatsscherm.